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【案例解析】隱瞞病史保險拒賠22萬,法院:照常賠付!

2019-11-16
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【導讀】 身邊很多人都已經意識到保險的必要性,不過不少人還是很猶豫,不知道買什么樣的保險產品是一方面,另外一方面就是擔心出險之后保險公司拒賠。

今天給大家分享一個較為特別的保險理賠案例:

案 例 始 末

2014年2月,周某進行了一次體檢,體檢結果顯示其血壓和血糖偏高。

2015年1月,親戚用周某的醫保卡,在社區醫院開了2盒治療高血壓的藥。

2015年3月,周某在某保險公司投保了一份兩全型重疾險。基本重疾保額22萬。在投保時候,保險公司的健康告知頁中的“有是否患有、被懷疑患有或接受治療過如高血壓、糖尿病等”疾病史或體檢異常告知等欄目中,周某均選擇的是“否”,也就是否認了自己的身體有列表中的情況。

2015年12月,周某糖尿病犯了,于是住院治療。在住院期間,發現其患有腦膜瘤這個重大疾病。

2016年2月,周某決定治療腦膜瘤,于是住院,并且于3月份做了腦膜瘤切除手術。

手術后,周某向保險公司申請理賠。然而保險公司以投保時未如實告知其已患有“糖尿病、高血壓病”為由拒賠了。

隨后,周某將該保險公司告到了法院。江蘇省無錫市梁溪區人民法院受理了此案。

 【案例解析】隱瞞病史保險拒賠22萬,法院:照常賠付!

法 院 判 決

1、保險公司的健康告知,指的是自己明知有的情況。周某體檢指標不合格,會因為很多原因影響,而無法證明一次體檢指標有異常就說明有相關疾病。

2、醫保卡有購買高血壓藥物記錄,也無法關聯到周某已知自己罹患高血壓、糖尿病。

3、保險公司無法舉證高血壓和糖尿病與腦膜瘤有直接關系。

最終,法院判決保險公司賠付周某22萬元保險金。

高血壓,高血脂,糖尿病會引發很多大小并發癥,保險公司理賠率很高,絕大部分保險都是直接拒保。如果家族有“三高”的,尤其需要注意,最好提前買好保險。

理 賠 糾 紛

保險能否理賠,是嚴格按照保險合同的約定來的。

最常出現理賠糾紛的原因有兩類:

第一類原因,是投保的時候沒有理解清楚保險合同。

比如重疾險,保險合同里有明確的規定,要確診重疾,且達到合同約定的條件,才能理賠。不過倒不用太擔心保險公司在條件上做手腳,因為核心25種重疾和條件,都是監管統一規定的。

第二類原因,是在如實告知上產生糾紛。

比如買重疾險之前,保險公司都會有一個健康告知,要求投保人如實報告自己的健康狀況。如果投保人沒有如實告知,到時候理賠時被保險公司發現,就會產生糾紛。

劃 下 重 點

給大家劃下重點:

1、投保人有義務如實告知。

2、保險公司在了解到投保人未如實告知后,有權在30日內解除合同,過期不得解除。

3、合同成立2年內發生保險事故,投保人未如實告知,保險公司不承擔賠償責任,解除合同退保費;如果投保人是故意不告知的,保險公司不承擔賠償責任,解除合同還不退保費。

4、合同成立2年后發生保險事故,即便未如實告知,保險公司不得解除合同,且應承擔賠償。

上面第4點,一般稱作“不可抗辯條款”條款。之所以規定2年后保險公司不得解除合同還得賠償,是因為認為通常情形下,投保人難以預料2年之后保險事故必然發生,與保險合同保障不可預料的風險相符,因此不認為是騙保。

百舸爭流,保障為先;保險姓保,理賠為道。

注 意 事 項

購買保險本身是一種對未來不確定風險進行保障的良好手段,但是理賠時可能會因為種種原因產生糾紛,因此友情提醒大家下面幾點:

購買前仔細閱讀保險條款,確認產品是自己想要的保障;

了解除外責任,模糊的地方一定要向保險公司詢問清楚;

購買時需履行如實告知的義務;

簽署保單后妥善保管;

出險后及時向保險公司報案;

索賠材料準備齊全。

如果您還有其他保險相關問題,請在文章下方留言咨詢哦,我們有專業人士為你解答!

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執業年限:從業10月

地區:江蘇 南京

所屬機構:明亞保險經紀有限公司

執業證號:26050032000080162019000545

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